自由が丘メディカルプラザ小児科　高嶋能文

いつも思っていることがあるのですが、外来診療をしているとどうしてもお母さん、お父さんとのお話が主になってお子さんとお話しする機会が少なくなりがちです。
今日は自らの反省も踏まえて、「診察時にお子さんとお話しすること」について書きたいと思います。

1989年に国連で採択（日本は1994年に批准）された「子どもの権利条約」の第12条では子どもの意見を表す権利、第13条では表現の自由が認められています。
医療の中でも子どもは自分の症状や気持ちを訴えたり、自分の病気や必要な治療について知ったりする権利があるということです。

私は2010年3月まで静岡県立こども病院というところで白血病や小児がんの子どもさん達と接してきました。
白血病を含めた小児がん全体では最近は7割くらいが完治するようになりましたが、中には命を落とすお子さんもいました。

その中で特に大切だと思ってきたことは「子どもと話す」「子どもに嘘をつかない」ということでした。

静岡県立こども病院では、たとえ悪性の病気であっても本人に告知をするのを原則としています。
だいたい3歳以上であれば病気のことをお話しします。
もちろんその子の年齢や理解度に応じて、自作の紙芝居を使ったり絵本を使ったりしますが、基本的に「告知」をするということです。

また、病気のことだけでなく、これからする注射などの処置や内服が必要なこと、だいたいの入院期間やしばらくお友達と会えないことなども伝えます。
入院や治療は辛いけど、親御さんも医療者も皆であなたのことを応援するよ、とお話しします。

この時に大切にしていたことは「子どもに嘘をつかない」ということでした。
注射は痛い、痛いけれど病気を治すためには必要なことなのだとお話しします。

また、痛みをやわらげるために我々も最大限努力すること、10の痛みが5くらいに減るかもしれないけれど0にすることはできない、と伝えます。
そうして、子どもにも納得して治療をうけてもらうようにしてきました。
十分な説明をした上での同意をインフォームドコンセントといいますが、小児には大人のように法制上の義務はないのでインフォームドアセントと呼んでいます。

アメリカ小児科学会ではインフォームドアセントには以下の4点が必要であるとしています。

1. 子どもたちが自分の症状について発達段階に適した理解が得られるよう支援する
2. なされる検査や処置の内容とその結果について子どもに説明する
3. 子どもの状況理解や反応に影響を与える要素について臨床的に査定する
4. 提案されたケアについて自発的に子どもが納得しているか否かを表現できるよう工夫する

ちょっと難しいですが、要は子どもと話をして、納得して検査や治療を受けてもらうということです。

よく予防接種のときに「痛くないから大丈夫」と声をかける親御さんがいますが、そう言われても注射は痛いものです。
注射が終わった後に「痛くない」と言われたのにだまされた、と思ってしまうお子さんもいるかもしれません。
「ちょっと痛いけどとても大事な注射。すぐ終わるからね。痛かったら泣いてもいいよ。（お母さんやお父さんが）ついているからね」と声をかけてあげたほうが子どもに嘘をつくことにならないと思います。

そしてがんばった後は、「泣いてもよくがんばったね、大事な注射をがんばってくれて、とてもうれしい！！！」と多少大げさと思うくらいたくさんほめてあげましょう。
外来という限られた時間の中では毎回、十分なインフォームドアセントを得ることは難しいかもしれませんが、なるべくお子さんのお話を聞き、お子さんに嘘をつかない医療をしたいと願っています。